Een van de grootste nachtmerries is wellicht schade doordat een machine gaat “spoken”. In dit geval ging het om een elektrische heftruck die spontaan ging rijden, maar het verhaal gaat natuurlijk op voor om het even welke machine.
Op een slechte dag is Janssen op zijn werk bezig met sleutelen aan de heftruck:
“Ik ben op de vorkheftruck gaan zitten en heb eerst gecontroleerd of hij nog wat deed. Daarvoor heb ik het contact aangezet. Vervolgens heb ik met de voet op het gaspedaal geprobeerd of hij in zijn voor- of achteruit wilde. Daarna heb ik geprobeerd of hij nog kon hijsen. Alle functies waren dood. Nadat ik had geconstateerd dat de vorkheftruck helemaal dood was, wilde ik onderzoeken waar het probleem zat. Ik ben van de vorkheftruck afgesprongen en heb de pen losgemaakt die de vergrendeling vormt van de deksel die over de accu ligt. Deze heb ik opgetild en de klep al vasthoudend ben ik langs de achterkant van de vorkheftruck gelopen die op dat moment plotseling achteruit reed. Ik had de batterijstekker er niet uitgehaald omdat ik het elektrisch circuit wilde controleren.”. Plots rijdt de heftruck achteruit waardoor Janssen bekneld raakt. De heftruck blijft persen tot iemand het contact omzet.
Janssen is onvoorzichtig geweest volgens de verzekeraar van de werkgever. Het rapport van de verzekeraar vermeldt onder andere het volgende. De accu’s waren slecht en lekten zuur waardoor lekspanningen konden ontstaan met kans op storing. Er is sprake van vier ingebouwde veiligheden die in serie aan elkaar gekoppeld zijn. Dit houdt in dat de vier schakelveiligheden alle in gesloten positie dienen te staan alvorens de heftruck kan gaan rijden. Allereerst is er onder de stoel van de bestuurder een schakelaar aanwezig. Zodra de bestuurder plaats neemt op de stoel wordt deze schakelaar gesloten. Vervolgens dient het contact in de ‘aan’-stand gedraaid te worden (met de contactsleutel). Onder het voetpedaal bevindt zich vervolgens een schakelaar die bekrachtigd wordt op het moment dat men met het pedaal een keuze maakt tussen vooruit of achteruit rijden (een vrijstand is er niet). Als laatste beveiliging dient er gas gegeven te worden. Als aan de vier genoemde beveiligingen is voldaan, kan er met de heftruck gereden worden. Daarnaast zit er een handrem op de heftruck.
De vier beveiligingen functioneerden goed. De beveiliging onder de stoel was niet ‘doorverbonden’ (overbrugd). Dus, op het moment dat Janssen van de stoel opstond, kon normaal gesproken de heftruck niet gaan rijden, en dus ook niet als er – probeersel van de verzekeraar – een stuk gereedschap op het gaspedaal valt. De heftruck is volgens Janssen gaan rijden op het moment dat hij na ontgrendeling van het deksel van de accu met het deksel van de accu in de hand via de achterkant van de heftruck naar de andere kant wilde lopen. De verzekeraar suggereert dat er wel iemand anders op de stoel zal hebben gezeten terwijl Janssen achterom liep. Dat gaat er niet in bij de rechter; de stoel van de heftruck is op het deksel van de accu gemonteerd, zodat bij een open deksel niemand op de stoel kan zitten. Daarnaast is het onwaarschijnlijk dat die collega het contact aan zou hebben laten staan en Janssen hulpeloos heeft achtergelaten.
Als er niemand op de heftruck zit en er wordt geen gas gegeven, bevinden de vier beveiligingen zich niet in een gesloten circuit. Bij een niet gesloten circuit mag je verwachten dat een heftruck niet spontaan gaat rijden. Dat is wel gebeurd, dus is de heftruck gebrekkig, zo oordeelt de rechter.
Wel is er sprake van eigen schuld bij Janssen. Hij was opgeleid als werktuigbouwkundige, had lang voor een heftruckfabrikant gewerkt en deed op zijn werk zelf het kleine onderhoud aan de heftrucks. Hij wist dus dat de accu’s slecht waren. Met al die kennis en ervaring mag je van Janssen verwachten dat hij weet dat een lekkende accu kan leiden tot lekspanningen en dus storingen die de veiligheid kunnen beïnvloeden.
Uitgaande van een probleem met de accu van de heftruck is het logisch om de heftruck met een spanningsmeter te onderzoeken. Het feit dat Janssen de heftruck op het contact heeft laten staan en de batterijstekker niet heeft ontkoppeld, hangt volgens Janssen samen met het onderzoek van het elektrische circuit. Als de heftruck ‘stroomloos’ wordt gemaakt, kan je het elektrische circuit niet onderzoeken. Maar ja, dan mag je nog steeds verwachten dat Janssen eerst de heftruck in de vooruit en op de handrem zet, voordat hij achterlangs loopt….
Einde van het liedje is: 25% eigen schuld, de (verzekeraar van de) werkgever “hangt” voor de overige 75%. Moraal van dit verhaal: je kan beveiligen wat je wil, de menselijke factor blijft een rol spelen.
mr. Jan Smolders, 23 januari 2013.
Geplaatst januari 2013 op mechatronicamagazine.nl
Ook interessant in het kader van gevaarlijke apparaten/machines: 15 juli 2013: column “Ontaarde ontharing” over gevaarlijke IPL-apparaten en onder de pet houden. Hoewel technologie waardeneutraal is, is dat bij de gebruikende mens wel eens anders… Gepubliceerd op engineersonline.